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・お子さまのお名前  （姓）        （名）   ・フリガナ （セイ）      （メイ）  ・性別  男性   女性 ・学年 お選び下さい 幼児 小学1年 小学2年 小学3年 小学4年 小学5年 小学6年 中学1年 中学2年 中学3年 高校1年 高校2年 高校3年 社会人/その他 ・保護者のお名前  （姓）        （名）   ・E-Mailアドレス  @  - 住所 - ・郵便番号  -  ・都道府県 お選びください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ・市区町村 ・町名、番地 ・建物名等 ・電話番号  -  -  ・現状の学校のクラスでの成績をお教えください。 上位レベル  平均以上  平均程度  平均以下  下位レベル  わからない ・受講教科のご希望をお教えください。 国  算/数  英  理  社 ・希望する指導曜日 月  火  水  木  金  土  日 ・週当たりの指導回数 週1  週2  週3 ・ご要望等ございましたらお書き下さい。